Новости

Отбеливание зубов: ответы на многие вопросы  23.03.2018 20:53

В современной культуре изначальное мнение о человеке часто формулируется, исходя из его внешнего вида. Стоматологи как никто другой понимают, что в большинстве клинических случаев их работа связана именно с коррекцией внешнего профиля лица через модификацию параметров улыбки. Проведенные ранее исследования показывают, что люди с более привлекательной внешностью оцениваются другими собеседниками более позитивно и положительно, из чего можно заключить, что улыбка – это важный критерий внешности человека, а подбор идеально подходящего оттенка зубов является ключевой составляющей комплексной стоматологической реабилитации пациента. В обществе, основанном на красоте и медицине, белые зубы являются важным требованием стоматологических пациентов.

Исторически сложилось так, что отбеливание зубов наиболее часто используется в отрасли косметической стоматологии. В среднем, 8 из 10 человек жалуются на появление желтизны на зубах, но только 25% пациентов использовали для исправления данной проблемы специальные отбеливающие системы. При этом если процесс отбеливания осуществлялся самими пациентами, 65% из них в дальнейшем не рекомендуют использовать подобные продукты, и только 2 из 10 пациентов с проблемами цвета зубов обратились с данной проблемой к профессиональному врачу-стоматологу. Существует глубокий разрыв между объективными потребностями в отбеливании зубов и возможностью использования для такой цели специальных медицинских препаратов.

Иногда пациенты удерживаются от процедуры отбеливания, поскольку не уверены в эффективности процедуры или же переживают по поводу возможных осложнений. В большинстве стоматологических клиник вопрос отбеливания не обсуждается с целевыми пациентами в полной мере и на достаточном для понимания уровне. При адекватном подходе врач может смотивировать пациента для достижения необходимого оттенка зубов через процедуру отбеливания, и, таким образом, изменить тенденцию неконтролированного домашнего отбеливания на контролируемую процедуру, выполняемую под руководством врача-стоматолога. Кроме того, что таким образом увеличится количество пациентов, довольных полученным результатом вмешательства, дополнительно удастся привлечь большую часть дохода в структуру стоматологических клиник. Для формирования консенсусного решения относительно процедуры отбеливания нужно ответить на ряд последовательных вопросов, приведенных ниже по тексту.

Какие варианты отбеливания зубов доступны для пациентов?

Кроме известных безрецептурных препаратов, которые пациент может приобрести самостоятельно, отбеливание можно проводить с использованием специальных капп, изготовленных стоматологом индивидуально для каждого пациента. Такие каппы заполняются отбеливающим гелем в строго определенной дозировке (например, KöR Whitening, Opalescence PF, Ultra-dent Products, Inc.; Philips Zoom DayWhite, Philips), и применяются пациентом дома. Успех этого метода отбеливания зависит исключительно от соблюдения пациентом всех предписаний врача. Иногда пациенты жалуются на несоответствие полученного результата желаемому, но такой эффект может быть вызван чрезмерно высоким уровнем ожиданий, поскольку пациенты в подавляющем своем большинстве ориентируются на стандарты телевидения или журналов. В таких случаях врач может предложить пациенту провести отбеливание более мощным химическим агентом, но уже строго только в условиях клинического приема. Для такой цели ранее использовали 40% перекись водорода, что требовало обеспечения защиты мягких тканей десны и лица во время выполнения процедуры, но последние исследования показали, что 25% раствор перекиси характеризуется аналогичной эффективностью, а для ускорения процесса дополнительно можно использовать мощный источник света.

Как работает процесс отбеливания?

Отбеливание зубов осуществляется в результате диффузии перекиси водорода в структуру зуба. Диффузия увеличивается с увеличением концентрации перекиси водорода, при большем времени действия химического агента, дополнительном использовании мощного источника света, тепла или лазерного излучения. Перекись водорода очень быстро разрушается на воду и радикалы кислорода, при этом пропитывая эмаль и дентин, обеспечивая достижение максимального эффекта отбеливания через 30 минут процедуры. Через 90 минут реакция окончательно завершается, и пациент может быть свободен. В качестве альтернативы можно использовать 10% пероксид карбамида, который продуцирует 3,6% перекись водорода. Эта реакция продолжается на протяжении 4-6 часов, однако максимальный отбеливающий эффект наблюдается уже через 2 часа. Перекись карбамида используется в ходе процедур ночного отбеливания, поскольку данный аналог характеризуется более замедленным эффектом. Кроме того, ночью у человека замедляется слюноотделение, что уменьшает эффект разведения отбеливающего раствора и способствует сохранению его первичной концентрации. Увеличение концентрации перекиси водорода может не только ускорить процесс отбеливания, но и увеличить потенциальный риск возникновения чувствительности.

Следовательно, процедуру желательно начинать с более низких концентраций перекиси водорода (6% вместо 14%) или пероксида карбамида (16% вместо 22%), а использование капп ограничить определенным периодом времени (20 минут вместо 45 минут). При отбеливании желтых зубов можно добиться более прогнозируемого результата, чем при отбеливании серых. Кроме того, данная процедура является более эффективной, когда она направлена на коррекцию света монохроматичных однотонных зубов по сравнению с тем результатом, которого можно достичь при отбеливании полосатых, или точечно пигментированных, пятнистых зубов, или таковых, дисколорации которых спровоцирована действием тетрациклина.

Зачем использовать источник света?

Использование световой системы активации повышает эффективность и скорость отбеливания. Хотя отбеливание на дому и может обеспечить отличные результаты, но часто характеризуется недостаточной эффективностью. Использование системы световой активации в стоматологической клинике обеспечивает такой же результат, как 14-дневное отбеливание с помощью капп в домашних условиях. Такой подход помогает достичь желаемых пациентом результатов коррекции улыбки, при этом обеспечивает полный контроль врача над процессом. Обычные системы отбеливания позволяют модифицировать оттенок зубов в диапазоне 6-9 оттенков, при этом системы, активированные светом, позволяют улучшить белизну зубов еще на дополнительных один-два оттенка. Наилучшие результаты удается получить при использовании 25% перекиси водорода, поскольку данный химический агент характеризуется наилучшей кинематикой поглощения. Лампа Zoom WhiteSpeed (Philips) производит очень мало тепла из-за своего узкого спектра свечения, следовательно, с ее использованием удаётся более эффективно разрушить углеродные связи в структуре органической матрицы, а голубой свет при этом дополнительно еще и поглощается участками жёлтых пятен в структуре дентина.

Является ли отбеливание причиной краткосрочного или долговременного повреждения структуры зубов?

Во время или после проведения процедуры отбеливания пациенты могут испытывать временное повышение чувствительности. Степень таковой может варьировать от легкой на действие низких температур до тяжелой по типу простреливающей боли сразу же после лечения. Если до отбеливания у пациента уже наблюдалась температурная чувствительность, то необходимо назначить ему режим подготовки к отбеливанию на протяжении 2 недель, который включает использование десенсибилизирующей зубной пасты без лаурилсульфата натрия по типу Sensodyne ProNamel 5000 (GlaxoSmithKline). При сильных формах чувствительности необходимо также применять десенсибилизирующий гель (Relief ACP Zoom от Phillips), который наносят в индивидуальную каппу и используют ежедневно в течение 1 часа на протяжении недели перед отбеливанием и в течение 1 часа сразу же после процедуры. Эти гели могут также содержать другие реминерализирующие компоненты, которые увеличивают микротвердость эмали. Чувствительность во время процедуры отбеливания, вероятно, вызвана проникновением перекиси водорода через эмаль и дентин в структуру пульпы, в которой начинает развиваться обратимый пульпит. Чувствительность при этом является транзиторным процессом, и для ее купирования в ходе начала процедуры следует применят анальгетик (например, ибупрофен 600 мг).

Когда требуется проводить отбеливание?

У каждого стоматологического пациента необходимо проводить оценку оттенка зубов. Данную процедуру можно выполнить, используя смартфон и шкалу Vita (VITA), располагая эталонные образцы с проблемными зубами (фото 1). После этого делают повторную фотографию, но уже с одним эталонным оттенком, который был отобран в результате графического анализа предварительного снимка. Эталон размещается с левой стороны фотографии (то есть с правой стороны пациента) (фото 2).

Фото 1. Сравнение зубов с эталонными образцами.

Фото 2. Позиционирование расцветок на фотографии.

После этого врач и пациент анализируют фотографии на компьютере. Врач должен показать пациенту аналогичные случаи с такими же проблемными оттенками, а после этого – продемонстрировать результаты, полученные в ходе отбеливания (фото 3 - 5).

Фото 3. Разбор клинической ситуации на основе имеющихся данных.

Фото 4. Разбор клинической ситуации на основе имеющихся данных.

Фото 5. Разбор клинической ситуации на основе имеющихся данных.

В ходе дискуссии также можно обсудить возможные варианты отбеливания, учитывая конкретные условия индивидуальной клинической ситуации. При этом следует учитывать аспекты образа жизни пациента, его привычки, эстетические ожидания и финансовые возможности. После завершения процедуры отбеливания всегда нужно проводить мониторинг за пациентом. Для сравнения результатов сопоставляют фотографию, полученную после отбеливания и снимок до начала процедуры – таким образом, удается добиться объективизации показателей успешности ятрогенного вмешательства (фото 6).

Фото 6. Сравнение снимков до и поле отбеливания.

При обсуждении результатов лечения с пациентом нужно использовать специальные приемы, как, например, диалог с другим членом лечащей команды в присутствии пациента. Врач может спросить: «Какой был начальный оттенок зубов у пациента?», а затем «А какой оттенок зубов сейчас?», на что врач-собеседник должен ответить «Доктор, зубы удалось отбелить на целых десять порядков эталонной системы сравнения». В общем, сила лечения всегда состоит из небольшой составляющей убеждения. Пациент должен сам убедиться, что зубы действительно стали более заметны и значительно белее. Врач может выслать фото сравнения до и после лечения пациенту на электронную почту, и он может показать их друзьям или даже выложить в социальных сетях. Фото отдельных пациентов даже можно использовать с их согласия в дальнейшей клинической практике с целью демонстрации.

Клинический случай

30-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу проблемы с боковыми и центральными резцами с правой стороны, которые были травмированы осенью (фото 7). В ходе рентгенологического и клинического исследования было обнаружено, что пульпа осталась полностью витальной. Пациентке было предложено заместить дефект посредством композитных реставраций или же керамических конструкций. Она остановилась на первом варианте, желая максимально сохранить резидуальные ткани зубов. После анализа ситуации и демонстрации аналогичных случаев пациентка согласилась на проведение процедуры отбеливания для того, чтобы максимально откорректировать уровень своей улыбки.

Фото 7. Вид до лечения.

Клинический протокол

25%-ный отбеливающий гель пероксида водорода (Philips Zoom WhiteSpeed) применяли три раза в форме 15-минутных циклов, так чтобы общее время действия составляло 45 минут. Пациентке также были предоставлены каппы для домашнего использования с десенсибилизирующим гелем (Relief ACP Zoom), который содержит реминерализирующие вещества для увеличения микротвердости эмали (фото 8). Остаточный кислород из химического отбеливателя уменьшает прочность связи бондинговой системы, поэтому для обеспечения стабильности реставрации процедуру ее формирования следует отстрочить минимум на 7 дней после отбеливания (фото 9).

Фото 8. Процедура отбеливания зубов.

Фото 9. Процедуру реставрации откладывают на 7 дней.

Через две недели после проведения анестезии все пятна на внешней поверхности зуба были удалены при помощи порошка и мягкой щетки. Выбор оттенка осуществляли путем сравнения заполимеризированных небольших порций эмалевого композита (Filtek Supreme Ultra A1E и B1E, 3M ESPE, Premise B1E, Kerr Dental и IPS Empress Direct B1E, Ivoclar Vivadent), нанесенных на обработанные зубы. Было установлено, что Ivoclar IPS Empress Direct B1E наилучшим образом соответствует окружающей структуре зубов.

Чтобы обеспечить невидимый переход между зубом и реставрацией при помощи алмазного бора формировали фальц в структуре твердых тканей (Brasseler M862-009, Brasseler USA), углубляясь на 0,5 мм в дентин. Скос формировали на 2 мм отходя от линии травмы зубов. Лингвальную поверхность препарировали под шампфер толщиной в 0,8 мм, чтобы иметь возможность заполнить дефект композитом для объемного внесения, который демонстрирует лучший показатель сопротивления при действии изгибающих сил.

После этого зуб протравливали (Microetcher II, Danville Materials) и промывали. Обработку проводили техникой тотального протравливания 37%-раствором фосфорной кислоты, которую наносили за края сформированного скоса твердых тканей при помощи микробраша. Процесс травления занимал 15 секунд. На протяжении последующих 5 секунд зуб промывали, но так, чтобы поверхность оставалась несколько влажной.

На обработанную поверхность наносили слой универсального адгезива, содержащего 10-метакрилоилоксидецилдигидрофосфат (MDP) (All-Bond Universal, Bisco), после чего избыток растворителя испарялся на воздухе на протяжении 10 секунд. Полимеризацию адгезива также проводили на протяжении 10 секунд.

После адгезивной обработки на небную поверхность зубов наносили IPS Empress Direct BL-LE. Для соответствия оттенку зубов-антагонистов вдоль режущего края наносили дополнительный слой в 1 мм BL-XLD. Порция дентинового оттенка B1-D была скатана в шарик и разглажена по поверхности скоса. Для формирования выпуклости использовали вторую порцию композита, при этом контролируя оптимальную толщину режущего края. Чтобы воссоздать эффект гало, опалесцирующий композит Trans 30 был помещен между прежними порциями композита (фото 10). Поверх вышеупомянутых слоев помещали оттенок B1E в качестве финального лицевого слоя, который полимеризировали на протяжении 20 секунд.

Фото 10. Реставрация зуба с воссозданием эффекта гало.

Контурирование проводили с использованием полировочных дисков (Sof-Lex, 3M ESPE). В ходе коррекции и контурирования старались максимально повторить естественную форму зубов. Для достижения блеска реставраций применяли спиральные диски (3M ESPE), а затем войлочное колесо с полирующей пастой (Enamelize, Cosmedent) (фото 11-13).

Фото 11. Окончательная обработка реставраций.

Фото 12. Окончательная обработка реставраций.

Фото 13. Окончательная обработка реставраций.

Выводы

Всегда существует связь между внешним видом человека и его внутренней уверенностью в себе. Улучшение профиля улыбки за счет отбеливания зубов может значительно повысить уверенность пациентом в себе в различных ситуациях. Однако, между ожиданиями и возможностями отбеливания всегда существует некий разрыв, который может быть также напрямую связан со стоимостью процедуры. Но все наши пациенты заслуживают индивидуального подхода к себе, поэтому работа с каждым из них должна быть максимально адаптированной к имеющимся клиническим условиям, не отступая при этом от общепринятой стратегии успеха стоматологического лечения. Следуя этим простым шагам, описанным в данной статье, вы сможете не только помочь пациентам, но также повысить прибыль собственной клиники, правильно работая с концепцией коррекции улыбки посредством отбеливания зубов.

Автор: Joyce L. Bassett, DDS, FAACD, FAGD